Leistungsrecht der Pflegeversicherung im Bereich wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Hallo,

ich habe gerade einen ablehnenden Bescheid der Pflegekasse bekommen. Ich will ein Widerspruchsverfahren über den VdK einleiten.

Hat jemand Erfahrung zu folgendem Sachverhalt?

Ich habe Mitte des Jahres eine mechanische Treppensteighilfe für die Treppe im Flur als wohnumfeldverbessernde Maßnahme und nach erfolgreichem Widerspruchsverfahren mit 4000 € am 06.09.21 bezuschusst bekommen. Ich hatte zu dem Zeitpunkt Pflegegrad 3.

Nachdem unsere Krankheit ja voranschreitet, habe ich seit Ende September einen Rollstuhl für längere Aktivitäten außerhalb des Hauses. Am äußeren Hauseingang gibt es fünf Treppen. Nach einem Sturz meiner Frau auf einer anderen Treppe mit dem Rollstuhl haben wir uns zur Anschaffung eines Plattformlifts entschieden. Der Sturz wurde als Pflegeunfall gemeldet da eine ärztliche Behandlung meiner Frau als eingeteilte Pflegekraft notwendig wurde.

Am 27.11.21 habe ich für den Plattformlift einen Antrag auf Zuschuss zur wohnumfeldverbessernde Maßnahme bei weiter bestehenden PG 3 gestellt.

Der Antrag wurde jetzt abgelehnt mit der Begründung, dass ich schon 4000 € für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme erhalten habe. Eine weitere Unterstützung kann es nur geben, wenn eine erheblich geänderte Pflegesituation eintritt.

Aus meiner Sicht handelt es sich um zwei unabhängige Maßnahmen, die bei gleichem Pflegegrad aufgrund fortschreitenden Krankheitsverlauf notwendig wurden.

Hat jemand Erfahrungen mit so einem Sachverhalt?

LG Frank

Moin Frank,

die Pflegekasse zahlt nur einmal bis zu 4000,00€ pro Jahr. Die nächsten 4000,00€ stehen Dir für 2022 wieder zur Verfügung. So kannst Du ihn ab Januar neu beantragen. Und dran denken: erst die Genehmigung abwarten und danach bestellen.

Hallo Martin

Gibt es da eine rechtliche Grundlage für?

Ich habe bisher noch nie gelesen, dass es budgetmäßig auf ein Kalenderjahr begrenzt ist.

Liebe Grüße Frank

Nachtrag / Editiert:

Im folgenden Link wird vom Gesundheitsminsterium beschrieben, dass Zuschüsse ein weiteres Mal beantragt werden können. Im Absatz nach dem Beispiel. Von Jahresscheiben wird nichts erwähnt.

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/leistungen-der-pflege/wohnumfeldverbessernde-massnahmen.html

Moin Frank,

leider kann ich die Info zum jährlichen Bezug der wohnumfeldverbessernden Leistungen nicht mehr finden.

Was ich finden konnte, war die Höchstgrenze von 4000,00€ für alle wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zusammen, unabhängig von den Kalenderjahren. Nur bei sehr starker Verschlechterung des Pflegeaufwandes ist noch mal die Möglichkeit zur Antragstellung gegeben.

Hallo Martin,

danke für die Info. Ich habe aufgrund deines Hinweises auch nochmals recherchiert. Ich konnte in der Sache einer jährlichen Zuschussbegrenzung auch nichts finden. Ich habe unten eine Information verlinkt mit einem Erklärungsversuch (Kapitel: Wie oft kann ein Zuschuss beantragt werden / Was bedeutet Zuschuss je Maßnahme?) wie dort entschieden wird. Allerdings schaudert es mich bei den Beispielen. Ich habe mich vom Beispiel 3 zum Widerspruch motivieren lassen.

In meiner Angelegenheit habe ich den VdK eingeschaltet und von dort gerade erfahren, dass man die Vertretung der Widerspruchssache für mich übernimmt. Das gibt mir Hoffnung.

https://www.pflege-durch-angehoerige.de/antrag-behindertengerechter-wohnungsumbau/

LG Frank

So, nun kann ich wieder Neues zu meinem Widerspruch berichten.

Mit Unterstützung des Sozialrechtsschutz des VdK konnte ich meinen Widerspruch durchsetzen. Letzte Woche kam der Bescheid, dass die Anschaffung meines Plattformlifts mit max. 4000 € bezuschusst wird.

Das Interessante dabei ist, dass ich innerhalb eines Kalenderjahres bei gleichem Pflegegrad 3 zwei Zuschussanträge gestellt habe. Beide konnte ich im Widerspruchsverfahren durchsetzen.

Meine Erfahrung ist nun, dass man einen weiteren Zuschuss bekommt, wenn die weitere Behinderung schleichend eingetreten ist. Und das ist bei PLS ja ständig der Fall. Man muss es aber exakt nachweisen.

Für Interessierte will ich meine Erfahrungen detaillierter mit längerem Text beschreiben. Vielleicht kann jemand diese nutzen.

Am 19.08.2021 habe ich das letzte Mal von der Anschaffung eines mechanischen Treppensteiger berichtet (Link https://pls-mobil.forumieren.com/t100-treppensteiger ). In diesem Beitrag bezeichne ich diese Maßnahme als Zuschussmaßnahme 1 (ZM1).

Da der terminliche Ablauf später wichtig wird liste ich zunächst den Terminablauf ZM1 auf:

05.05.2021 Antragstellung ZM1.

01.06.2021 Ablehnung des Antrags ZM1 durch Pflegekasse.

09.06.2021 Widerspruch zur Ablehnung des Antrags ZM1 über VdK eingereicht.

13.08.2021 Pflegekasse akzeptiert den Widerspruch und zahlt am 06.09.21 den max. Zuschuss aus.

Auf diesen Terminablauf komme ich später zurück.

Am 14.06.21 war ich in der ALS Ambulanz und mir wurde ein Rollstuhl rezeptiert, da das Laufen sich seit Anfang 2021 deutlich verschlechtert hatte. Daraus entstand am 30.06.21 ein medizinischer Bericht, in dem die Notwendig eines Rollstuhls für den Einsatz außer Haus beschrieben wurde. Den Rollstuhl erhielt ich Ende September. Nach einem Sturz meiner Frau mit dem Rollstuhl auf einer Treppe entschlossen wir uns einen Plattformlift für eine 5-stufige Treppe vor der Haustür zu installieren.

Für diesen Plattformlift habe ich ebenfalls einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gestellt, den ich hier als ZM2 mit folgendem Terminablauf beschreibe:

27.11.2021 Antragstellung ZM2.

06.12.2021 Ablehnung des Antrags ZM2 durch Pflegekasse mit Begründung ich habe für ZM1 einen Zuschuss im September bekommen.

14.12.2021 Widerspruch zur Ablehnung des Antrags ZM2 über VdK eingereicht.

Nachdem mein Rechtsbeistand Einsicht in die Aktenlage hatte, wurde ich informiert, dass es wohl wenig Aussicht auf Erfolg für den Widerspruch gäbe. Man zeigte mir die terminliche Diskrepanz zwischen meinem eingereichten medizinischen Bericht vom 30.06.21 und dem Entscheidungsdatum für den Zuschuss ZM1 vom 13.08.21 auf. Ich sollte, wenn möglich Dokumente nachreichen, die die Verschlechterung meiner Situation im zeitlichen Ablauf dokumentierten.

Begründet wurde das wie folgt:

Der Gesetzgeber hat den Begriff der Maßnahme i. S. des 5 40 Abs. 4 SGB Xl nicht näher erläutert.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts setzt die Gewährung eines zweiten Zuschusses
jedoch voraus, dass sich die Pflegesituation objektiv (zum Beispiel durch das Hinzutreten
einer weiteren Behinderung oder Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes) geändert
hat und dadurch im Laufe der Zeit weitere Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen
Wohnumfeldes erforderlich werden.

Ich argumentierte, dass die Pflegekasse meinen Antrag zur ZM1 bereits am 01.06.21 abgelehnt hatte und alle späteren Termine auf einer Fehlentscheidung der Pflegekasse resultierten (Zeitleiste Widerspruchsverfahren ZM1). Ich lieferte folgende Dokumente nach. Eine Kopie meines Rollstuhlrezept (14.06.21), ein Dokument des medizinischen Dienstes des Versorgungsamts, das bescheinigte, dass ich noch so gut zu Fuß unterwegs sei, dass ich keinen Anspruch auf einen Behindertenparkplatz habe (19.05.21). Des Weiteren argumentierte ich, dass beide Maßnahmen ganz unterschiedliche Funktionen erfüllen (Außen- und Inneneinsatz).

Nun reichte mein Rechtsbeistand eine schriftliche Widerspruchsbegründung nach (31.01.22).

Zu meiner sehr großen Überraschung erhielt ich ca. 2 Wochen später ein Schreiben vom MdK. Dort war man beauftragt worden meinen Zuschussantrag zu prüfen. Ich reichte alle Dokumente noch einmal incl. dem übersandten Selbstauskunftsbogen ein.

Am 04.03.22 erhielt ich dann von der Pflegekasse den Bescheid, dass mein Plattformlift mit max. 4000 € bezuschusst wird.

Fazit: Es lohnt sich zu kämpfen.